朱巍莹医生的科普号

这天，张女士一进诊室，就一脸神色紧张地问我：朱医生，我是不是得肠癌了？我说你先别慌，然后问了病情：张女士是公司职员，今年38岁，6年前怀孕生产后曾经有过大便带血，当时诊断为内痔，用药后好转并未再出现过便血。前段时间加班比较辛苦，昨天晚上和公司的几个同事聚餐庆祝业绩，吃得比较辛辣，而且喝了酒，今天早上起床后大便发现马桶里有血，她联想到以前在网上看过说大便时出血是“肠癌的征兆”，心里十分害怕，连忙向公司请假，来医院就诊。我检查后，发现是混合痔，用了些药，同时叮嘱她不要再吃辛辣食物和饮酒，多休息不要疲劳，两周后来复诊，结果复诊时很开心地告诉我，已经完全没有出血了。虽然痔疮和直肠癌都可以表现为大便有血，但如何知道自己到底是痔疮还是肠癌呢？两者之间虽然有这个最明显的共同点，但大多数时候还是有一些细小的差别，这里我可以给大家提供几条线索供大致参考：1，痔疮的出血多半有一些诱发因素，比如饮酒、进食辛辣等刺激性食物，体力活动后疲劳等。而直肠癌出血则基本没有这些诱因。2，从发病年龄看，痔疮年轻人或老年人均可发生，直肠癌多见于中老年人。所以中老年人发生便血，更应提高警惕。（但这不等于年轻人就一定不会得直肠癌，我每年都会见到几例30多岁的直肠癌患者。）3，从症状上看，痔疮多数表现为“无痛性便血”，有时有疼痛，多半是合并有肛裂，或者外痔水肿。而直肠癌除了便血之外，往往同时有“排便习惯或性状的改变”，比如大便次数增多、排便费力，排便不尽感，大便不成形，或者变细等。4，如果有恶性肿瘤特别是消化道肿瘤家族史的患者，得直肠癌的可能性比没有家族史的几率更大。了解上述几点区别，有助于让大家帮助判断自己哪一种可能性更大，但事无绝对，直肠癌有时候可以没有“排便习惯或性状的改变”，还需通过肠镜来明确诊断。况且即便是痔疮，如果不及时治疗，症状加重也会影响工作生活。所以不论什么年龄段，发现大便时出血，不要根据似是而非的所谓消息，随意地自我诊断，建议还是及时到医院进行诊治。

经常有患者朋友在体检时B超发现甲状腺结节，而且报告上还注明了TI-RADS分类（分级），大多数都是3级，有些是4级，患者朋友们往往都知道3类/级就是良性的，看到4类/级就开始慌了，怕是恶性。这个TI-RADS分类到底是怎么样的呢？请看下面表格的解读。其中3类/级是“可能良性”，恶性风险<5%，一般医生会让随访，当然如果结节性甲状腺肿的结节很大，导致气管或者神经受压迫，也是需要手术的。4类/级一般就建议先做甲状腺穿刺活检了，有些患者朋友很害怕穿刺，其实穿刺的操作过程和平时打针有点像，不用特别紧张。穿刺的好处就是可以取到甲状腺结节组织进行病理检查或者基因检测。对结节的性质做出准确判断，指导后续治疗。表格来自《甲状腺癌治疗指南》2022版

老杨去年刚刚退休，社区组织大便隐血筛查，他也去查了，结果是阳性，社区医生建议他去上级医院做肠镜。他自觉平时大便挺正常的，没有便血、也没有腹痛腹泻等不舒服症状，就没在意。过了两个月，因其他不舒服去社区医

3周前的一个中午，病房里来了一位从急诊室直接用床匆匆推来的病人，我看他的面容十分痛苦憔悴。陪同的急诊医生和我交班，这是一位疼痛发作1周多的急性胆囊炎60多岁男性患者，白细胞高达2万多（正常值是4千到1万），黄疸指标上升到正常的3倍多，同时血淀粉酶也高到500多（正常值不超过100），急诊做了CT，看到胆囊肿大得十分严重，胰腺周围也有轻度水肿渗出（见图1）。在急诊输液抗感染保守治疗了几天，没有好转，反而更严重了，所以转到病房来准备手术。但给像这样又严重又复杂的急性胆囊炎病人做手术谈何容易。说严重，是因为病情已经发作了1个多星期，胆囊已变得水肿十分严重，保守治疗无效，但这时候手术切除胆囊非常困难，胆道损伤的风险很大，很可能只允许先做胆囊造瘘术，那样3个月后还要承受第二次手术切除胆囊的痛苦。说复杂，是因为这位患者同时又有多种严重的内科合并症，使得他对全麻和急诊手术的承受能力极差：帕金森病史十余年，曾在外院放过脑起搏器，开始有点作用，后来逐渐效果也不佳。病情越来越重，现在四肢基本动不了，平时在家里吃饭都要靠家人拿勺子喂，言语能力也不行，无法交流，可以说几乎是植物人的状态。平时还有心律失常、心衰，这次心衰指标1000多（正常值不超过100）。这些还不算，他在20多年前还曾经因为胃溃疡做过胃大部切除手术。这会造成胆囊区域的粘连，改变了正常的解剖位置，分离粘连无疑会延长手术时间，增加了副损伤的风险。面对这样一个状态极差的急性胆囊炎病人，有做急诊手术的必要，而身体状况却又不允许他做这样的手术。怎么办？我考虑再三，决定给他做B超引导下的经皮肝穿刺胆囊置管引流术（PTCD），把胆囊里的胆汁引流出来，缓解炎症和胆道压力。相对于前面提到的胆囊切除术或者造瘘手，可以说是相当微创了，只需要局部麻醉就可以操作，大大减少了创伤和风险。是一种缓解燃眉之急的有效措施，但也不是一点风险没有，也有穿刺失败、出血、胆漏等风险。在告知家属相关利弊并签字后，在B超医生的引导协助下，当天下午就做了这个手术，操作顺利，整个过程约15分钟。当天竟引流出1000多毫升胆汁，胆道压力一下子缓解很多，之后的几天里，每天持续引流胆汁，同时给予抗感染、抑酸抑酶、肠外（静脉）营养支持等。定期复查炎症和肝功能指标和，有明显好转。1周不到，就已经到正常范围内，复查CT，看到胆囊水肿明显好转（图2）。可以考虑进食了，但患者由于帕金森病，吞咽功能很差，自己嘴巴喝水吃东西容易呛咳，这样容易导致肺炎。所以我又留置了一根鼻饲管，每天通过这根管子滴进营养液，维持肠内营养。病人在手术后2周不到就顺利出院了，家属和我都好像卸下了千斤重担，感到无比的轻松和高兴。

不知不觉，半年的援滇任务已接近尾声。回顾起来，推广痔的PPH手术，可算是我的工作重点之一了。云南人民热情好客，饮食偏辣，喜饮酒，在农村基层地区，更爱喝自家用玉米等酿制的自烤酒，酒精浓度50度左右。写到这里，说个笑话，我本不善饮酒，初到云南更不识此“哈尼族饮料”的度数深浅，喝过一次，结果是呕吐醉倒。我觉得主要由于饮食因素，造成痔疮患者较多，主要表现是便血和脱出。我所在的这家县医院原本也做过PPH术。但由于各种原因，未能普遍开展，还是以传统手术为主，患者术后疼痛难忍。 我做了几例患者之后，大家确实感觉到了PPH术在保证疗效和安全性的同时，术后的疼痛感明显比以前的手术方法要轻很多，术后恢复更快，住院时间更短。有位患者，每次大便的出血量惊人，已经到重度贫血的程度，发生过晕厥，紧急输血，做手术后便不再出血，术后第3天便出院了。逐渐的，患者越来越多。手术量从原来的平均半年1例，增长到近50例。同时我也培训当地医师独立操作PPH术，使得该手术可以在这家医院一直开展下去，造福更多的患者。

刚到受援医院的第二天，便被安排去义诊。科主任在义诊间隙给我看了一张肠镜报告，一位86岁老先生，直肠肿瘤，活检病理提示恶性。义诊结束后，我赶到病房，见到了患者和家属。当面进一步了解病情，老先生今年86岁了，因便血半年余来就诊，住院做肠镜发现了问题。平时有高血压、心脏病，在省城昆明的大医院放过三枚支架，长期口服多种降压药和阿司匹林。这次的CT也显示肺部有炎症。又做过腹部的阑尾炎手术和腹股沟疝气手术，腹腔内存在粘连，左侧疝气手术放置的补片又影响到本次手术的切口，面对如此高龄又同时合并复杂严重情况的患者，手术风险可想而知。我告知了患者和家属的病情和手术利弊。没想到患者不愿去市里或者昆明的大医院，执意要在这里手术，既然患者如此信任，我们也愿意迎难而上。我在华东医院工作期间，经常收治老年合并多种内科疾病患者，对这一类患者的治疗有比较多的经验，所以心里还是有谱的。首先，要保障手术的安全性，高血压、心脏病（支架植入史）、肺炎是本次手术和麻醉的最大风险，我请我们医疗队的心内科、呼吸科队友，以及麻醉科会诊，协助对这些合并症进行预处理，尽最大可能降低手术及术后风险。在多个科室的通力协作下，我们终于顺利的完成了手术。然而我更关注的是术后的康复情况，对于这样的高龄又有着多种内科疾病的患者来说，经历了手术的创伤，术后极易发生心衰和呼吸衰竭。我和护士沟通，教她们用输液泵控制滴速，预防心衰，教患者术后加强活动和咳痰，预防肺部感染加重导致呼吸衰竭。值得强调的是，在整个治疗过程中，患者和家属也十分配合治疗和护理，照顾也是尽心尽力。老人家恢复得非常顺利，术后10天就出院了，病理结果也显示是较早期肠癌，预后很好。我们大家都非常开心。

1，大便时不玩手机，大便时不玩手机，大便时不玩手机，重要事情说三遍。尽量五分钟内解决战斗，避免肛门充血。2，避免饮酒及辛辣刺激性饮食3，多吃水果蔬菜，补充足够水分，防止便秘4，鼓励做提肛运动，促进肛周血液循环。5，避免连续久坐或久站（超过40分钟），及时变换姿态，起身活动或者坐下休息几分钟。

在平时的工作中，经常会见到病人问：医生，我这个到底是痔疮还是肛瘘还是肛裂啊？对这三种最常见的肛门良性疾病，很多患者朋友们是不清楚的。所以我打算用文字+图片给大家做一个科普，分清楚这三种疾病。 肛门直肠疾病是常见病，发病率很高，据资料统计，发病率59.1%，痔占其中的87.25%，也就是说，基本上两个人中就有一个有痔疮，所以“十男九痔”、“十女十痔”这句俗语，确实有几分道理。 那么，痔是怎么回事呢？怎么还分内痔、外痔、混合痔？发作起来又是什么样子呢？ 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛和动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔。 外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或者血栓，形成外痔。 混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合为混合痔 文字看得让人头晕，图片比较形象一些。 不同于牛马猪羊这些四足动物，人是直立行走的，直肠肛管位置低，所以里面的静脉压力就非常大（这也算是进化过程中的一个“小缺陷”吧），再加上喝酒、辛辣饮食、久坐久站、大便费力时间过长、怀孕等诱发因素，局部充血和静脉回流障碍就更严重，时间一长，痔疮也是自然而然的结果了。 痔疮的发作症状，大家都或多或少知道一些，比如便血，或者“脱肛”。但到底是什么样子？我平时的手术图片，可以给大家分享。 痔疮怎么治疗？可以移步阅读我的另一篇文章《得了痔疮怎么办？微创手术解决“有痔之士”的烦恼》。 再来说说肛裂，这个词看上去就让人觉得菊花隐隐作痛。肛裂是由于大便干硬或反复腹泻造成的肛管皮肤机械性裂伤继发溃疡，而且患者因为疼痛更不敢排便，大便更加干硬，排出时更易使肛门裂伤，形成恶性循环。来一张示意图，就基本明白了。 肛裂最常见症状：大便时剧烈（有人描述为“刀割样”）疼痛，和便血。如此“凶残”的难言之隐到底长啥样，一起来看看。 看上去不如痔疮那么恐怖，只有肛门口的皮肤皲裂，但痛起来要命。 初次发作或者急性肛裂，可以采用坐浴和润便，慢性肛裂可以采用前述方法加上扩肛。对以上保守治疗无效的严重患者，可采用手术治疗。肛瘘，也是一个大家听过但搞不太清楚的毛病。其实是肛管或者直肠与（通常是肛周）皮肤相通的肉芽肿性管道。先来张示意图。 其实，根据内口的高低和多少，还有高位、低位肛瘘等区分，不过这种专业的判断，还是交给肛肠科医生吧。因为从外面看，只能看到下面这样： 可以看到肛门旁边几个小包，有是破了有的没破，这其实就是肛瘘外口，所以常见的症状就是外口流脓性、血性分泌物。肛瘘难以自愈，不治疗容易反复发作形成直肠肛管周围脓肿，因此，绝大多数肛瘘需手术治疗。 以上这三种，应该是最常见的肛肠疾病了。希望通过我的解说，能让大家有初步的辨识能力。如果自己或者身边的人有了症状，还是及时到医院来诊治，以免耽误病情。

痔疮是我们很多现代人的难言之隐，因此也有所谓的“十男九痔”、“十女十痔”之说，因为长期便秘、饮酒、辛辣饮食、怀孕等因素都容易诱发痔疮。痔疮的表现通常有两种类型，一种是便血，即大便时伴有鲜红色血，严重的病人会说“看到整个马桶里都是血”，十分害怕。另一种类型是脱垂，老是感觉大便或者劳累后肛门感觉“有一块肉掉出来”，轻者可在过一会儿自行缩回去，但下次大便时或者劳累时又掉出来，重者需要用手帮忙才能顶进去甚至根本无法回进去。让人坐立不安，十分痛苦。为了解决这个问题，病人们自行常用的办法是用“痔疮膏”、“痔疮栓”，或者加上口服药，但往往是用的那几天有点效果，但维持不了多久又是老样子，甚至压根儿就不起效果。这时候就需要考虑手术治疗了，但病人一听到痔疮手术，往往联想到的就是“痛”、“长伤口时间长”，在门诊我也会听到病人说“医生，我害怕手术，上次我一个亲戚/朋友在中医院做的手术，住院就住了一个多星期，足足痛了半个多月”。那么，有没有更好的办法减少疼痛、缩短住院时间呢？当然有！我们现在开展的PPH术（吻合器痔上粘膜环切术），就是一种疼痛轻，住院时间短（基本上手术第二天即可出院）的微创治疗方法。该手术是由意大利医生Longo发明，在本世纪初在国内开展，因其疼痛轻，术后很快出院等优点，在国内受到了大量患者的好评。其原理不是像传统手术那样的结扎、切除内外痔等方法，而是根据痔疮发生的肛垫下移学说，用特制的一次性手术器械（即吻合器），切除痔上方的一圈直肠组织（支配此处的神经是内脏神经，所以不像传统手术那样剧痛），使脱垂的肛垫悬吊上移，解决脱垂的症状，同时又切断了血管在直肠内的终末支，起到“断流”作用，解决了内痔引起的便血症状。手术当天在医院观察一天，基本上第二天就可以出院。该手术我们医院每年开展数百例，获得了非常好的治疗效果。（下图是我们做的手术照片）术前术后

痔疮手术说起来好像是个小手术，病人觉得出院后就可以进入正常生活了，但如果不注意家庭护理或者护理方法不当，会导致恢复延迟，甚至导致肛门出血、感染，创面经久不愈等严重问题，影响生活质量和心情。那么，具体该怎样护理呢？我有以下4个方面的建议：1，首先要避免一种最严重的情况：手术后一星期内，由于手术创面比较娇嫩，这个阶段需要避免大便用力或者大便次数过多，大便最好控制在每天1-2次，每次排出时不费力。否则可能会因次数过多，或者过于用力引起创面出血，甚至大便后严重出血不得不急诊处理。可以备一些口服的通便药，在大便困难时使用，不建议用开塞露，可能会损伤手术创面导致出血。2，因为肛门是粪便的出口，为藏污纳垢之地，所以手术后的肛门清洁十分重要，建议患者每晚睡觉前用温水坐浴3到5分钟，不需要加盐或者高锰酸钾，避免过度刺激。对于那些外痔也做了切除的患者，创面渗出液更多也更疼，更需要注意保持清洁，每次大便后及睡觉前各坐浴一次。3，无论是PPH手术或是其他手术方式，手术后的一段时间里创面都会有水肿，特别是外痔也一并做了切除的患者，切除创面的旁边会形成明显的水肿，感觉像外痔没切掉一样。这样的水肿在手术后2周内会逐渐消退，外痔切除的患者可能时间会更长。水肿会造成肛门有种坠胀感，总是有种想大便的感觉。这是术后正常现象，所以手术后两三天内，建议避免过多站立、走路，多躺一躺，有利于消肿。随着时间推移，水肿消退，这种不适感自然就慢慢好转。4，手术后需避免不良的饮食、排便和生活习惯，比如饮酒，辛辣饮食，便秘，坐马桶上时看手机导致大便时间过长等，过度锻炼导致疲劳等，均需避免，特别是这手术刚出院的一段时间，否则导致恢复缓慢，长期如此，也容易导致复发可能。